10239-13570-1-PB, ksiazki
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
Teofan M. Domżał
Klinika Neurologiczna Wojskowego
Instytutu Medycznego w Warszawie
Przewlekłe nieswoiste bóle krzyża
— stara dolegliwość czy nowa
choroba neurologiczna?
Przedrukowano z: Polski Przegląd Neurologiczny 2007; 3 (4): 216–227
Adres do korespondencji:
prof. dr hab. med. Teofan M. Domżał
Klinika Neurologiczna Wojskowego
Instytutu Medycznego
ul. Szaserów 128, 00–909 Warszawa
e-mail: teofandomzal@poczta.onet.pl
STRESZCZENIE
Nieswoiste bóle krzyża to bóle, w przypadku których oprócz zmian zwyrodnieniowych
nie stwierdza się objawów innej przyczyny dolegliwości. Chorzy z takimi dolegliwościami
trafiają najczęściej do neurologa. Zmiany zwyrodnieniowe nie tłumaczą wystarczają-
co patogenezy bólu, gdyż nie są do niego proporcjonalne oraz są obecne i postępują
również w okresach bezbólowych. Należy brać pod uwagę dodatkowe komponenty pa-
tomechanizmu występujące w każdym przypadku, takie jak udział mięśni, nerwów oraz
psychiki. Problemem jest diagnostyka, która jest oparta na obecności bólu, zmian zwy-
rodnieniowych w kręgosłupie lędźwiowo-krzyżowym oraz wykluczeniu innych — swo-
istych przyczyn bólu. Ból jest głównym objawem i jego ocena jest trudna, zwłaszcza
w celach orzeczniczych. Podstawą oceny jest wywiad dotyczący lokalizacji bólu, jego
natężenia, czasu trwania oraz jakości i towarzyszących mu objawów. Badania pomoc-
nicze mają na celu wyłączenie chorób mogących być przyczyną bólu i wymagających
leczenia swoistego dla przyczyny. Leczenie jest objawowe, skierowane na ból. Usunięcie
cierpienia jest dla pacjenta równoznaczne z wyleczeniem. W terapii należy brać pod
uwagę wszystkie możliwe w danym przypadku komponenty bólu. Ostry ból jest łatwiej-
szy w leczeniu niż przewlekły, który wymaga nie tylko postępowania farmakologiczne-
go obarczonego dużą liczbą działań niepożądanych, ale również fizykoterapii oraz ba-
dań kontrolnych. Ważny jest osobisty udział lekarza w procesie leczenia różnymi do-
stępnymi metodami, oddziałującymi przede wszystkim na psychikę. Biorąc pod uwagę
kliniczny obraz dolegliwości, rozpowszechnienie i udział czterech komponentów
w patomechanizmie bólu, nieswoiste przewlekłe bóle krzyża należy traktować jako od-
rębną chorobę.
Forum Medycyny Rodzinnej 2008, tom 2, nr 2, 146–161
słowa kluczowe: nieswoiste bóle krzyża, terminologia, patogeneza, objawy, leczenie
Copyright © 2008 Via Medica
ISSN 1897–3590
146
www.fmr.viamedica.pl
Teofan M. Domżał
Przewlekłe nieswoiste bóle krzyża
— stara dolegliwość czy nowa
choroba neurologiczna?
WSTĘP
Bóle w dolnym odcinku kręgosłupa, nazywa-
ne powszechnie „bólami krzyża”, odczuwa
większość, bo około 80% osób w ciągu swe-
go życia; są to bóle o różnym natężeniu.
W większości przypadków pacjentami są
osoby, u których nie stwierdza się żadnej cho-
roby kręgosłupa z wyjątkiem zmian zwyrod-
nieniowych, które — jak wiadomo — są po-
wszechnym zjawiskiem, szczególnie u osób
starszych. Trudno o dobrą definicję dla tego
cierpienia. Bólem krzyża (ang.
low back pain
)
przyjęto nazywać każdy ból zlokalizowany
w dolnym odcinku kręgosłupa lub wywodzą-
cy się z tego odcinka, który może promienio-
wać do pośladków lub kończyny dolnej po
jednej lub obu stronach. Kiedy ból taki poja-
wia się pierwszy raz w życiu, najczęściej nie
wiadomo, jaka jest tego przyczyna i jaki bę-
dzie dalszy przebieg cierpienia, a dokonywa-
ne najczęściej rozpoznania: ból krzyża lub lę-
dźwioból, lumbago czy postrzał (dawne),
oznaczają tylko subiektywny objaw i nie prze-
sądzają o przyczynie. Nie powinno się sta-
wiać diagnozy zapalenia korzonków, ponie-
waż nie ma w anatomii i medycynie takiej jed-
nostki chorobowej ani też nie ma podstaw do
rozpoznania procesu zapalnego.
W praktyce ambulatoryjnej neurologa
u ponad 90% chorych z ostrym bólem i 70%
z przewlekłym nie stwierdza się żadnych zmian
lub tylko objawy zwyrodnieniowe widoczne
w obrazie radiologicznym, które mają tłuma-
czyć pochodzenie bólu [1, 2]. W takich przy-
padkach ból jest jedynym objawem klinicz-
nym i celem działania lekarza. Ustąpienie
bólu jest uznawane za wyleczenie, jednak
zmiany zwyrodnieniowe nadal istnieją i po-
stępują, a więc ich obecność nie wyjaśnia
przekonująco patogenezy bólu. Do lekarza
jakiej specjalności należy się udać, gdy wystę-
puje taki pierwotny ból, któremu nie towa-
rzyszą żadne inne objawy chorobowe? Leka-
rze rodzinni uważają tego rodzaju bóle prze-
ważnie za nerwobóle i kierują chorego do
neurologa. Przeglądając piśmiennictwo neu-
rologiczne, programy zjazdów, sympozjów
i konferencji, daje się zauważyć brak lub nie-
wielkie zainteresowanie neurologów tym
problemem, który w codziennej praktyce
dotyczy nieraz większości pacjentów ambu-
latoryjnych i znacznego odsetka szpitalnych.
Brak wyraźnych objawów przedmiotowych
sprawia każdemu lekarzowi duże trudności
diagnostyczne i orzecznicze. Skierowanie do
neurologa jest często najprostszym rozwiąza-
niem i około 40% chorych trafia na takie
konsultacje, jednak wielu neurologów nie
wie, jak postępować w takim przypadku.
Przewlekły, nawracający i nękający nieraz
całe życie ból odpowiada kryteriom oddziel-
nej jednostki chorobowej. Postępowanie le-
karza powinno zmierzać do wykluczenia cho-
rób mogących powodować ból i do usunięcia
cierpienia chorego, które jest jedynym celem
wizyty.
Ból ostry trwa do
miesiąca, a przewlekły
— ponad 3 miesiące
OSTRY I PRZEWLEKŁY BÓL KRZYŻA
Podział bólu na ostry i przewlekły jest umow-
ny. Przyjmuje się, że ból ostry trwa do miesią-
ca, a przewlekły — ponad 3 miesiące. Jeżeli
ten sam ból trwa krócej niż 3 miesiące, ale
nawraca, także jest uważany za ból przewle-
kły, nawracający.
W
ostrym bólu
, który występuje pierwszy
raz w życiu, tylko u 2% chorych możliwe jest
ustalenie przyczyny [3]. Kiedy zostaje ona
wykryta, mówi się o objawowym bólu krzyża
(swoistym — specyficznym) i postępowanie
lecznicze jest ukierunkowane na usunięcie
przyczyny. Ból w takich przypadkach może
być dominującym objawem w zespole innych
objawów, składających się na obraz choroby
kręgosłupa lub jego sąsiedztwa. Neurologicz-
ny obraz kliniczny tego zespołu tworzą takie
objawy, jak ból i ograniczenie ruchomości
kręgosłupa, skrzywienie boczne, wyrównanie
lordozy, objawy korzeniowe, ubytki czucia,
niedowady lub porażenia, zmiany w obrazie
radiologicznym. Gdy podejrzewa się określo-
ny zespół lub chorobę, rozpoznanie „nieswo-
isty ból krzyża” przestaje być aktualne. Jak
W ostrym bólu, który
występuje pierwszy raz
w życiu, tylko u 2%
chorych możliwe jest
ustalenie przyczyny
Forum Medycyny Rodzinnej 2008, tom 2, nr 2, 146–161
147
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
Dla lekarza ból
przewlekły jest to także
trudny problem
diagnostyczny,
orzeczniczy i leczniczy —
znacznie większy niż
ostry ból krzyża
wynika z obserwacji klinicznych prowadzo-
nych w wielu ośrodkach, ostry ból bez neuro-
logicznych objawów ubytkowych ustępuje po
kilku dniach do 2 tygodni u 50% chorych.
U pozostałych 25% mija po 4 tygodniach,
a u dalszych 15% trwa do 3 miesięcy. Tylko
u 10% występuje dłużej i przeradza się w ból
przewlekły [3, 4].
Ból przewlekły
, trwający dłużej niż 3 mie-
siące, sprawia duże problemy choremu, ogra-
niczając jego sprawność fizyczną i zdolność
poruszania się. Dla lekarza jest to także trud-
ny problem diagnostyczny, orzeczniczy i lecz-
niczy — znacznie większy niż ostry ból krzy-
ża. Przewlekłość cierpienia nie oznacza, że
występuje ból ciągły. Zwykle są okresy za-
ostrzeń i zwolnień, a nawet całkowitego ustą-
pienia bólu. Jeśli w tym czasie nie ujawni się
żadna choroba wyjaśniająca przyczynę bólu
i jedynym objawem prócz bólu i ograniczenia
ruchomości jest radiologiczny obraz zwyrod-
nienia kręgosłupa, rozpoznaje się
przewlekły
niespecyficzny ból krzyża
, w odróżnieniu od
bólów
specyficznych
, spowodowanych kon-
kretną przyczyną [1]. Mogą to być rozmaite
choroby reumatyczne, zapalenie stawów lę-
dźwiowo-krzyżowych, wady kręgosłupa, ura-
zy, nowotwory, mięśniobóle i inne choroby
mięśni oraz dyskopatia z wypukleniem lub
wypadnięciem jądra miażdżystego. W takich
przypadkach ból krzyża może być główną
dolegliwością i częścią zespołu klinicznego
neurologicznego, reumatologicznego lub
ortopedycznego [3, 5]. W niespecyficznym
bólu krzyża badanie neurologiczne nie wyka-
zuje odchyleń od normy. Tylko w okresie za-
ostrzenia można niekiedy stwierdzić objawy
korzeniowe, ograniczenie ruchomości krę-
gosłupa i wyrównanie lordozy. Obecność
objawów ubytkowych w zakresie któregoś
z korzeni wyklucza rozpoznanie niespecy-
ficznego bólu krzyża. Niespecyficzny ból
krzyża jest jedynym objawem, a dla wielu
osób w starszym wieku jest chorobą nękającą
do końca życia, wobec której medycyna nie
ma dużych możliwości wyleczenia.
ANATOMIA I PATOFIZJOLOGIA BÓLU KRZYŻA
Kręgosłup stanowi podstawową strukturę osi
ciała, w której budowie bierze udział wiele
elementów anatomicznych pochodzących
z różnych tkanek. Jedne z nich są bardziej,
a inne mniej unerwione bólowo, a niektóre, jak
na przykład chrząstki, nie mają zakończeń
bólowych. W kanale kręgowym lub obok nie-
go znajdują się korzenie nerwowe, nerwy
oraz wiele bogato unerwionych struktur ana-
tomicznych mogących być źródem bólu. Nie
ma natomiast zakończeń bólowych w samym
trzonie kręgowym i w jądrze galaretowatym.
Ból krzyża może pochodzić z receptorów
znajdujących się w okostnej, stawach między-
kręgowych i krzyżowo-biodrowych, więza-
dłach, naczyniach, oponach, osłonkach ner-
wowych oraz w mięśniach, których znaczenie
w patogenezie bólów krzyża jest niedocenia-
ne. Bogato unerwiony jest pierścień włókni-
sty krążka międzykręgowego od strony kana-
łu kręgowego, którego struktura w najwięk-
szym stopniu ulega procesowi zużycia i zwy-
rodnienia. W kanale kręgowym dużo recep-
torów bólowych ma więzadło podłużne tylne.
Ból pochodzący z większości tych struktur
jest bólem obwodowym,
receptorowym
, na-
zywanym też „bólem nocyceptywnym” (na-
zwę wprowadził Sherrington na określenie
czucia bodźca szkodliwego, od łac.
nocere
—
‘szkodzić’). Ból nocyceptywny jest najbar-
dziej powszechnym i naturalnym bólem, po-
nieważ powstaje z podrażnienia fizjologicz-
nych elementów przeznaczonych do takiej
funkcji przy zachowanej ciągłości układu
przewodzącego impulsy bólowe. Z tego po-
wodu taki ból nazywany jest też „bólem fizjo-
logicznym”. Stoi on niejako na straży zacho-
wania ciągłości tkanek organizmu, informu-
jąc o zagrożeniu lub uszkodzeniu. Jest ko-
nieczny do prawidłowego funkcjonowania
organizmu i życie bez niego jest kalectwem.
Bólem patologicznym jest ból powstający
z podrażnienia lub uszkodzenia korzeni lub
nerwów. Jest to ból neurogenny,
pozarecep-
torowy (niereceptorowy)
. Taki ból powstaje
W niespecyficznym
bólu krzyża badanie
neurologiczne
nie wykazuje
odchyleń od normy
148
www.fmr.viamedica.pl
Teofan M. Domżał
Przewlekłe nieswoiste bóle krzyża
— stara dolegliwość czy nowa
choroba neurologiczna?
po infekcji półpaścem, urazie nerwu oraz
występuje jako objaw dominujący w zespole
czy chorobie krążka międzykręgowego, zwa-
nym powszechnie „dyskopatią” — wtedy
może dojść do bezpośredniego ucisku korze-
nia przez wypukloną lub wypadniętą masę
galaretowatego jądra. W niespecyficznych
bólach krzyża może wystąpić zarówno ból
receptorowy, jak i pozareceptorowy [5, 6].
Reasumując, w strukturze kręgosłupa
można wyróżnić przynajmniej cztery elemen-
ty, z których może pochodzić ból krzyża.
Z trzema może być związany ból receptoro-
wy. Są to kręgi z okostną, stawami i więzadła-
mi —
komponent kostno-stawowy
, mięśnie
kręgosłupa — komponent mięśniowy oraz,
w najmniejszym stopniu, naczynia krwiono-
śne, szczególnie żylne. Korzenie nerwowe
i nerwy, czyli
komponent nerwowy,
są odpo-
wiedzialne za ból pozareceptorowy. Dodat-
kowym elementem o dużym znaczeniu w pa-
tomechanizmie każdego bólu przewlekłego
jest
psychiczny komponent
bólu — psychicz-
na reakcja na ból, która często dominuje
w obrazie klinicznym. W konkretnym przypad-
ku niespecyficznego bólu krzyża trudno jest
ustalić, który z tych komponentów jest naj-
bardziej odpowiedzialny za powstanie bólu.
duże zmiany nie powodują żadnych dolegli-
wości, a ból może się pojawić już przy nie-
wielkich cechach zwyrodnienia. Proces zwy-
rodnieniowy obserwuje się powszechnie
wraz ze starzeniem się i wydaje się, że obec-
ność zmian jest przeceniana w patomechani-
zmie bólu. Proces zwyrodnieniowy wciąż
postępuje, a ból może okresami całkowicie
ustępować. Zmiany zwyrodnieniowe są wyra-
zem zużycia, o którego postępie decydują
przeciążenia, urazy, przebyte choroby oraz
czynniki genetyczne determinujące wartość
tkanki łącznej. Nie można jednak całkowicie
negować procesu zwyrodnieniowego w pato-
genezie bólu krzyża, choć jego udział po-
wszechnie ocenia się zbyt wysoko, czego
przyczyną jest brak innych tłumaczących ból
zmian przedmiotowych.
Ból wiązany jest przede wszystkim ze
zmianami w krążku międzykręgowym, w sta-
wach międzykręgowych, stawach krzyżowo-
biodrowych oraz ze zwężeniem kanału krę-
gowego. Zmiany zwyrodnieniowe zaczynają
się zwykle właśnie w krążku międzykręgo-
wym (
discus intervertebralis
) i na początku są
najczęściej
klinicznie bezobjawowe. Mogą
też
powodować obraz dyskopatii z objawami
neurologicznymi, ale to już nie jest niespe-
cyficzny ból krzyża. Badania prowadzone
w wielu ośrodkach zajmujących się tym zagad-
nieniem dostarczyły danych podważających
wyłącznie patofizjologiczne znaczenie proce-
su zwyrodnieniowego. Badania metodami
tomografii komputerowej (CT,
computed to-
mography
) i rezonansu magnetycznego
(MRI,
magnetic resonance imaging
) osób
między 20. a 50. rokiem życia, a więc w wie-
ku produkcyjnym, którzy nie cierpieli na ból
kręgosłupa, wykazały zmiany zwyrodnienio-
we w 50% przypadków, a w 20% stwierdzo-
no wypuklenia sugerujące ucisk korzenia
rdzeniowego. W podobnej wiekowo grupie
osób z bólami kręgosłupa w 65% przypad-
ków stwierdzono zmiany zwyrodnieniowe,
a w 25% objawy ucisku na korzeń [1]. Nie wy-
kazano zależności między skalą bólu a rozle-
Za najczęstszą przyczynę
niespecyficznych bólów
kręgosłupa uważa się
zmiany zwyrodnieniowe
widoczne w badaniu
radiologicznym
u większości chorych
Komponent kostno-stawowy
Za najczęstszą przyczynę niespecyficznych
bólów kręgosłupa uważa się zmiany zwyrod-
nieniowe widoczne w badaniu radiologicz-
nym u większości chorych. Zmiany te dotyczą
zwykle najbardziej ruchliwej części kręgosłu-
pa w odcinku szyjnym oraz najbardziej prze-
ciążonej części lędźwiowej i są ogólnie okre-
ślane mianem „spondylozy”, jeśli dotyczą
części kostnej, lub „dyskopatii”, jeśli dotyczą
krążka międzykręgowego [7]. Obecność
zmian zwyrodnieniowych w populacji osób
dorosłych jest bardzo częsta, ale nie zawsze
zmiany te są powiązane z bólem. Nie wyka-
zano prostej zależności między natężeniem
bólu a rozmiarami, lokalizacją i dynamiką
zmian zwyrodnieniowych. Niekiedy bardzo
Zmiany zwyrodnieniowe
zaczynają się zwykle
w krążku
międzykręgowym
i na początku są
najczęściej klinicznie
bezobjawowe
Forum Medycyny Rodzinnej 2008, tom 2, nr 2, 146–161
149
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
Spośród wszystkich
cierpiących na ból krzyża
tylko około 3% chorych
ma dyskopatię
z zespołem
neurologicznym
głością zmian, jak również między lokalizacją
zmian i miejscem największych dolegliwości.
Zmiany zwyrodnieniowe są wyrazem zużycia
tkanki łącznej, które postępuje na skutek
przeciążenia, urazów, różnych chorób, jed-
nak ich obecność nie zawsze oznacza istnie-
nie bólu. Dynamika tych zmian słabnie wraz
z wiekiem, a jednocześnie wzrasta liczba do-
legliwości spowodowanych bólem.
Dyskopatia
to choroba krążka między-
kręgowego (od łac.
discus
), która jest często
uważana za główną lub mylnie za jedyną
przyczynę bólów kręgosłupa, szczególnie
w odcinku lędźwiowo-krzyżowym, określa-
nych jako „bóle krzyża”. Temu komponento-
wi przypisuje się w 80% przypadków związek
z patogenezą bólu, a w rzeczywistości spośród
wszystkich cierpiących na ból krzyża tylko
około 3% chorych ma dyskopatię z zespołem
neurologicznym [8]. Następstwem dyskopa-
tii może być wypuklenie lub wypadnięcie ją-
dra miażdżystego z objawami ucisku korze-
nia powodującymi ból krzyża lub rwę korze-
niową. Dyskopatię rozpoznaje się wówczas,
gdy są na to dowody kliniczne i radiologicz-
ne. Ból w dyskopatii jest tylko objawem
w zespole neurologicznym, jaki powstaje
w wyniku zmian zwyrodnieniowych w krążku,
prowadzących do uszkodzenia. Na powsta-
wanie tych zmian mają wpływ przede wszyst-
kim urazy, przeciążenia, różne choroby tkan-
ki łącznej i czynniki genetyczne odpowie-
dzialne za jakość tej tkanki. Wyróżnia się trzy
okresy tej choroby.
Okres pierwszy to zmiany biochemiczne
w substancji galaretowatej, w wyniku których
dochodzi do utraty wody i powstania różnej
gęstości w substancji galaretowatej spełnia-
jącej rolę amortyzatora między kręgami.
Następstwem tego jest niejednakowy rozkład
sił powodujący przemieszczanie się galareto-
watej masy w kierunku kanału kręgowego, co
może prowadzić do ucisku na pierścień włók-
nisty i powodować jego uszkodzenie. Pier-
ścień ten jest najbardziej unerwiony od stro-
ny kanału kręgowego. W tym okresie może
nie być żadnych objawów klinicznych ani ra-
diologicznych. Jedynym objawem jest ból
pochodzący z receptorów, który może się
pojawiać przy ruchach i obciążeniu.
W drugim okresie dochodzi do zmian
strukturalnych. Nacisk na pierścień powodu-
je wypuklanie się i może dojść do przerwania
pierścienia włóknistego i ucisku na korzeń
rdzeniowy. Wywołuje to objawy korzeniowe
i ubytkowe ze strony czucia i funkcji rucho-
wych. Jest to okres ekspansywny choroby,
z ostrym bólem. Nie zawsze jednak dochodzi
do przerwania pierścienia włóknistego i peł-
nego obrazu klinicznego tego okresu. Zmia-
ny radiologiczne, jeśli są, dotyczą tylko do-
tkniętego segmentu. W tym okresie ból jest
pochodzenia receptorowego — z pierścienia
i pozareceptorowego — z korzenia.
Okres trzeci charakteryzują uogólnione
zmiany zwyrodnieniowe z przewlekłym ze-
społem bólowym. Rozwój zmian w krążku
nie zawsze koreluje z zespołem klinicznym
i z bólem, który może się ujawnić w każdym
z tych okresów, albo też, mimo dużych zmian,
może nie wystąpić w żadnym z nich. Okres
ten może też nastąpić jako dalszy ciąg okre-
su pierwszego z pominięciem drugiego.
Ból w dyskopatii jest pochodzenia recep-
torowego i pozareceptorowego z korzenia
rdzeniowego oraz z nerwów osłonki i opony
twardej (
nervi sinovertebrales
). Ucisk mecha-
niczny na zdrowy korzeń jest początkowo
niebolesny, dopiero dłużej trwający powodu-
je obrzęk i niedokrwienie, co staje się źró-
dłem bólu i prowadzi do zmian struktural-
nych dotyczących przede wszystkim grubych
włókien z osłonkami mielinowymi. Sam ból,
jak wiadomo, jest przewodzony włóknami
cienkimi, bezosłonkowymi (włókna C) lub
z cienką osłonką mielinową (włókna A-d).
W badaniach doświadczalnych wykazano, że po
7 dniach ucisku korzenia występują już zmia-
ny na poziomie molekularnym w neuropep-
tydach zwoju międzykrgowego i rogu tylne-
go w postaci narastania stężenia substancji P
(peptyd — neuroprzkaźnik bólu), peptydu
150
www.fmr.viamedica.pl
[ Pobierz całość w formacie PDF ]